Зачислить на 1 курс с «___»_______ 2021 г.
Приказом № ____________
от «___» _________________________ 2021 г.

                          М.П. _________________	Регистрационный номер: _____

Ректору ФГБОУ ВО ПГУПС

от абитуриента
________________________________
________________________________
(Фамилия Имя Отчество в родительном падеже)	

Дата рождения: ___.________._____года
Гражданство: ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность:____________________: серия_____ номер_________, 
выдан __________________________________________________________________________
                                                                                                (кем и когда выдан)
Адрес регистрации: _______________________________________________________________
  (почтовый индекс, страна, федеральная единица, район, населенный пункт, улица, номер дома/квартиры (при наличии)
Адрес фактический (проживания):__________________________________________________________________________________________
Контактный телефон: _____________________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе  по следующим условиям поступления, в соответствии с указанными приоритетами:
Пр.	Специальность (профессия)	Форма обучения
	На места 
(нужное подчеркнуть)	На базе образования	
1	

	Очная
	финансируемые из федерального бюджета/с полной оплатой обучения	Основного общего/ среднего общего
(нужное подчеркнуть)	
2	

		финансируемые из федерального бюджета/с полной оплатой обучения		
3	

		финансируемые из федерального бюджета/с полной оплатой обучения		
4	

		финансируемые из федерального бюджета/с полной оплатой обучения		
5	

		финансируемые из федерального бюджета/с полной оплатой обучения		
6	

		финансируемые из федерального бюджета/с полной оплатой обучения		
Пр. — приоритет условия поступления.	

В качестве результатов освоения образовательной программы общего образования сообщаю следующие данные документа об образовании:	
Количество пятёрок	Количество четвёрок	Количество троек	Средний бал	
				
Верность информации об оценках, выписанных из документа об образовании, подтверждаю		
	(подпись поступающего)	

О себе сообщаю следующие сведения:
Место рождения: ________________________________________________________________
Пол: ___________________________________________________________________________
Дата рождения, полных лет: _______________________________________________________
                                                                                   (дата: число, месяц, год.)
Уровень образования:_____________________________________________________________
                                                      (основное общее, среднее (полное) общее, начальное профессиональное)
Окончил(а) в____году_____________________________________________________________
                                                         (полное наименование учебного заведения с указанием населенного пункта)
_______________________________________________________________________________
Документ о полученном образовании: ______________________________________________
                                     (полное наименование документа, серия (при наличии), номер)
Документ о полученном образовании предоставлен: Лично/ почтой РФ/в электронной форме 
                                                                                                                                          (нужное подчеркнуть)
В общежитии на период обучения: Нуждаюсь/ не нуждаюсь
(нужное подчеркнуть)
Способ возврата поданных документов в случае не поступления и предоставления оригинала документов: Лично
О себе дополнительно сообщаю: 
Информация о родителях или их законных представителях (ФИО, контактный телефон):	
Мать:_________________________________________________________________________ 		
Отец:_________________________________________________________________________		
Опекун:_______________________________________________________________________		

С лицензией на право ведения образовательной деятельности и приложениями к ней по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С наличием (отсутствием) свидетельства о государственной аккредитации и приложением к нему по выбранному(ым) направлению(ям) подготовки (специальности(ям)) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С уставом, правилами внутреннего распорядка, а также условиями обучения ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приема, порядком организации конкурса, порядком распределения по профилям (специализациям), а также условиями комплектования учебных групп ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Среднее профессиональное образование данного уровня получаю впервые	____________________
(подпись абитуриента)	
С невозможностью внесения изменений в список приоритетов после даты окончания приема документов, установленной Правилами приема ознакомлен(а) и согласен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С датой предоставления оригинала документа государственного образца об образовании (согласия на зачисление) ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
С правилами приёма граждан на обучение по программам среднего профессионального образования в университет на 2021/2022 учебный год ознакомлен(а)	____________________
(подпись абитуриента)	
Согласен(а) на обработку моих персональных данных в порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г.
№152-ФЗ «О персональных данных»	____________________
(подпись абитуриента)	
ПРЕДУПРЕЖДЁН об обязательности прохождения медицинской комиссии в связи с утверждением перечня специальностей и направлений подготовки, при приеме на обучение по которым поступающие проходят обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) в порядке, установленном при заключении трудового или служебного контракта по соответствующей должности или специальности.	____________________
(подпись абитуриента)	
Дата подачи заявления «__» ______ 2021г.	____________________
(подпись абитуриента)	
Подпись работника приемной
 комиссии	
_____________________________________________________